"Гормоны могут спасти брак"

Что такое терапия отчаяния, какие гормоны сохранят здоровье и молодость, а какие приводят к ожирению…

На самые важные и интересные вопросы ответила гость газеты «Жизнь» – кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог Ольга Деревянко.

– Ольга, начнём с самого главного вопроса: чем занимается врач-эндокринолог?

– Это самый главный доктор, потому что он встречается с очень неспецифичными симптомами. Такие жалобы, как слабость, утомляемость, колебание веса, потливость, сердцебиение – это однозначно повод обратиться к эндокринологу. Будем откровенны – такие жалобы встречаются практически у каждого человека. Если говорить о заболеваниях, то это сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевание гипофиза и надпочечников.

– Часто люди сталкиваются с тем, что не могут записаться к эндокринологу.

– Действительно, ещё два-три года назад была сложность с тем, чтобы попасть на приём. Буквально вчера на известном медицинском канале я прочитала о том, что принято решение обучить большое количество врачей, так как кадров не хватает. Ситуация будет улучшаться… В регионах мы сталкиваемся с тем, что эндокринолога может не быть в нескольких тысячах километров. Пациенты говорят, что порой ждут по полгода, едут поездом в другой город, чтобы попасть на приём.

Кроме того, записаться к эндокринологу самостоятельно по полису человек не может. Он должен получить направление от терапевта.

– Давайте говорить предметно. За что отвечает щитовидная железа?

– Щитовидную железу называют и «бабочкой здоровья», и «королевой метаболизма». Каких только определений я не встречала в литературе и в книгах. А всё потому, что её гормоны влияют практически на все органы и системы. То, с какой частотой бьётся сердце, с какой скоростью человек снижает вес, даже какое настроение у него и насколько быстро он может разозлиться или расплакаться, насколько склонен к депрессии. Она играет очень важную роль в вопросах беременности.

– Как понять, что есть проблемы с щитовидной железой?

– Слабость, утомляемость, выпадение волос, ухудшение состояния ногтей, склонность к отёкам, нарушение сна, тревога, раздражительность… Обычно на середине мне уже говорят: «Это есть и у меня». Но главный симптом – это изменение поведения человека. Одно дело, если человек всегда был тревожным, другое – если вдруг ни с того ни с сего начал постоянно беспокоиться. Буквально на прошлой неделе ко мне пришёл мужчина, который сказал: «Меня в общем-то ничего такого не беспокоит, но мой друг посоветовал к вам пойти, так как я с ним поделился одним наблюдением. Когда я с дочкой смотрю мультики, у меня глаза на мокром месте. Я взрослый, здоровый мужчина - и вдруг такая сентиментальность, которая никогда не была мне присуща». Вот такие, казалось бы, неочевидные вещи могут говорить о нарушении функций щитовидки. Если она вырабатывает мало гормонов, то человек начинает полнеть, становится апатичным и сильно задумчивым. Ему ничего не хочется, он склонен к отёкам, к запорам, все обменные процессы замедляются, речь становится более медленной. А бывает обратная ситуация – гормонов слишком много, тогда человек легко вспыхивает, ему легко расстроиться, разозлиться. Такие люди очень нетерпимы, они становятся мнительными. После лечения многие удивляются: «Боже мой, что со мной было?» Одна моя пациентка пришла на приём со словами: «Хочу увольняться с работы, так как у нас тяжёлая атмосфера, я постоянно чувствую заговоры за спиной, меня обсуждают, всё ужасно». Через две-три недели после того, как она стала получать лечение, уровень гормонов нормализовался, она пришла и сказала: «Боже, какие замечательные люди со мной работают. Зачем я так про них говорила? Я не буду увольняться». Вот настолько меняется эмоциональный фон людей. Это при том, что нарушения со стороны щитовидной железы встречаются в эндокринологии чаще всего.

– В каждой стране свой климат, свои особенности. Есть ли специфика обращений людей к эндокринологу в зависимости от страны?

– Очень классный вопрос, потому что Россия – официально район йодного дефицита, что увеличивает вероятность заболеваний щитовидной железы. Поэтому обязательно нужно использовать йодированную соль, установлено, что такое количество йода, которое содержится в соли, полностью покрывает необходимость щитовидной железы для нормальной работы. А в период беременности и грудного вскармливания женщины обязательно должны получать дополнительно препараты йода. Двести микрограмм калия йодида – это клинические рекомендации РФ и ВОЗ. Об этом важно помнить. Заболевания щитовидной железы в России – это особая наша боль с учётом исторических событий, аварий на станциях. Это риски и онкологических заболеваний. Вопрос йодного дефицита во всём цивилизованном мире вообще-то давно решён путём массового йодирования соли. В большинстве стран по умолчанию везде используется йодированная соль – у нас, к сожалению, до сих пор этого закона нет, поэтому мы должны следить за этим самостоятельно.

– Лишний вес и ожирение так ли сильно зависят от гормонов?

– На самом деле всего 5% от всех пациентов с ожирением напрямую страдают из-за проблем с эндокринной системой. Но ведь надо помнить, что гормоны контролируют поведение. Если из-за нехватки йода человек вялый и неактивный, то как он будет худеть? Очень часто от своих пациентов на приёме я слышу такое: «Ольга Сергеевна, я думаю, что я в этих пяти процентах, потому что раньше мне стоило на две недели ограничить себя в еде, начать чуть больше гулять и ходить один раз в спортзал, я уже видел результат, а сейчас результата нет и через три недели». Скорость обмена веществ с возрастом замедляется, плюс снижается количество мышечной ткани. Если человек не тренируется на регулярной основе, то мышечная ткань будет таять, а на её место будет приходить жировая. В связи с этим снижается скорость основного обмена веществ, потому что мышечная ткань отвечает за скорость обмена веществ.

– То есть физическая активность и умеренное употребление пищи…

– Да, это такие, наверное, не очень оригинальные рекомендации, но глобально мы должны понимать, что это баланс между тем, что поступает в наш организм и сколько человек расходует. Сегодня наш мир устроен так, что количество поступающих энергоресурсов гораздо больше, чем это действительно необходимо. Это происходит потому, что продукты легкодоступны. Когда нам хочется перекусить, мы можем выйти в холл любого бизнес-центра и увидеть там автоматы с теми самыми быстрыми углеводами – выпечка, батончики, в общем, то, что содержит половину суточной нормы, но даёт насыщение только на два-три часа. При этом наша физическая активность эволюционно очень сильно снижается. Мы ищем парковку максимально близко к подъезду, на третий этаж поднимаемся на лифте. Изначально наш организм был под другое заточен – возникает противоречие между тем, что есть сейчас, и тем, что заложено природой. Ожирение – это пандемия 21 века. В России больше половины людей имеют индекс массы тела больше 25, то есть избыточную массу тела. И это большая проблема, так как влечёт за собой рост заболеваний сердечно-сосудистой системы, но в основе всего этого – неправильный образ жизни. В то же время я однозначно против жёстких диет, которые приводят к хорошему результату, поэтому часто нравятся людям, а такие рецепты передаются из уст в уста.

– Голодание?

– Да. Или монодиеты, когда, например, только гречка, только яблоки - или кето-диета, когда много жиров. Люди её любят за то, что это очень сытно, вес уходит, но в перспективе это очень сложно удержать. А когда организм к такому привыкает, то уже потом так легко этот вес не отдаёт. Тут крайне важна командная работа, мотивация пациента и чёткое понимание того, что происходит, ведение дневника питания и физическая активность.

– Возможно ли гормонами продлить молодость и красоту?

– Это распространённая теория, и об этом говорят, когда имеют в виду менопаузальную гормональную терапию, когда у женщин в определённый период, обычно в 45-50 лет, менструация прекращается, уровень половых гормонов снижается и есть риски для здоровья. Есть такое представление, что организм начинает быстрее стареть, потому что защитные действия половых гормонов уходят. То есть риски заболеть атеросклерозом и сердечно-сосудистым заболеванием выше. Обычно считается, что это чисто мужские проблемы, но с наступлением менопаузы женщины начинают догонять мужчин по инфарктам, инсультам, начинает снижаться минеральная костная плотность, меняется настроение.

Но неправильно говорить о том, что менопаузальная гормональная терапия нужна каждой женщине, чтобы быть моложе и красивее всю оставшуюся жизнь. Это – заблуждение. Был период в мировой медицине, когда это была общепринятая стратегия, был период наоборот, когда была гормонофобия… И до сих пор мы это встречаем. Приходят на приём пациенты и говорят: «Доктор, что угодно, только не гормоны». Здесь важно понимать, что для всего есть свои показания и противопоказания. Назначая любое лечение, мы должны соотносить потенциальные риски и потенциальную пользу.

– Насколько часто приходят пациенты, которые боятся гормональной терапии?

– Ко мне всё меньше и меньше, потому что я достаточно много рассказываю об этой теме. Да, есть такое понятие, как гормонофобия, и для людей, страдающих этой фобией, гормонотерапия – это как раз терапия отчаяния, когда уже ничего не помогает. Гормоны нужно разделить, так как для многих людей само слово «гормоны» – однозначное зло. На самом деле гормоны бывают разные, и показания, по которым они назначаются, разные. Бывают ситуации, когда мы просто не можем без гормонов щитовидной железы. Например, у человека полностью удалена щитовидная железа, и если мы не назначим ему гормоны щитовидной железы, то обречём его на тяжёлое заболевание и…смерть. Все мифы о снижении или об увеличении веса, о самочувствии связаны с тем, что некорректно подобрана дозировка. Если гормоны назначены по делу, в нужной дозировке, то никакого негативного влияния они на человека не оказывают.

– Почему же лечение гормонами называют терапией отчаяния?

– Такое мнение сформировалось в результате сложившейся стратегии, что если уже ничего не помогает, тогда добавляют гормоны. Но опять же – это история из прошлого. Давайте разберём этот вопрос на примере сахарного диабета первого типа. Сахарный диабет первого типа – это ситуация, когда поджелудочная железа не вырабатывает свой инсулин и без него сахар в крови постоянно высокий. Если мы не будем дополнительно извне вводить инсулин, гормон, то человек умрёт. Это терапия, которая необходима. Сегодня современная диабетология развилась до такой степени, что люди с сахарным диабетом живут долго и счастливо, беременеют, рожают детей, становятся известными актёрами, успешными и талантливыми. Если мы говорим про сахарный диабет второго типа, то тут уместно говорить о терапии отчаяния. При сахарном диабете второго типа свой инсулин у человека есть, но избыток жировой ткани мешает ему нормально работать. Есть препараты, которые будут уменьшать эту инсулинорезистентность и давать своему инсулину работать, и десятки лет это будет работать, но при сахарном диабете второго типа, несмотря на то что появляется много новых препаратов, в какой-то момент в пожилом возрасте может возникнуть момент, что никакие препараты помогать не смогут и нужно будет вводить инсулин извне.

– По одному взгляду на человека Вы можете определить, есть ли у него гормональные нарушения? И на что Вы будете смотреть?

– Есть в медицине такое понятие, как трамвайный диагноз, когда ты, только посмотрев на человека, условно говоря, в трамвае, можешь сказать, что с ним. И такие диагнозы в эндокринологии действительно есть. Например, эндокринная офтальмопатия. При некоторых заболеваниях щитовидной железы у человека возникает пучеглазие… Это очень широко раскрытые глаза, которые человек не может даже сомкнуть. Это очень болезненно, глаза воспалённые, красные. Второе заболевание – акромегалия. Это заболевание гипофиза, при котором гормон роста вырабатывается в очень большом количестве. Если это происходит в детстве, то это гигантизм – вырастает очень большой человек. Если же избыток гормона роста начинает вырабатываться во взрослом возрасте – это акромегалия, а это непропорционально большие черты лица, надбровные дуги, большой нос, скулы… Например, у известного спортсмена Николая Валуева акромегалия. Это известно. Внешне акромегалию можно заметить… Одна моя коллега рассказывала, как однажды в очереди хотела намекнуть мужчине, что у него акромегалия, но подбежала его супруга, которая решила, что моя знакомая хочет с ним познакомиться. Она спасалась бегством, потому что супруга мужчины была очень агрессивно настроена.

– Многие не хотят лечиться гормонами, потому что боятся рака… Справедливо боятся?

– Здесь важно разделить, какие гормоны. Если говорить про половые, то действительно, особенно несколько десятилетий назад, когда они только начали появляться и были высоко дозированы, риски от этих препаратов были больше. В плане влияния на свертываемость крови, на возникновение тромбозов, на онкологические заболевания, но с течением времени эта индустрия развивается, и у нас появляются препараты с минимальным риском побочных эффектов.

– Как понять, что с гормонами всё нормально?

– У женщин вообще есть отличный маркер, зеркало здоровья – менструальный цикл. Если менструация регулярная, если были самостоятельно наступившие беременности, закончившиеся родами, то подозревать тяжёлую эндокринную патологию не нужно. Собрать анамнез врачу гораздо важнее, чем взять результаты анализов из лаборатории. Была такая история: звонит мне мой друг-травматолог и говорит: «У меня пациентка, которая не может вес снизить, у неё молоко из груди течёт». Я отвечаю: «Наверное, это гиперпролактинемия». Это заболевание гипофиза, когда клетки гипофиза вырабатывают большое количество пролактина. Из-за этого действительно может увеличиваться вес, нарушается менструальный цикл и даже появляются выделения из молочных желез у некормящих женщин. Такое, кстати, и у мужчин может быть. «Скажи, что ей сдать, чтобы она пришла к тебе подготовленная?» – спросил друг. Я подумала, что раз есть выделения, значит, есть и опухоль в гипофизе. Рассказала, какие анализы нужно сдать. Она приходит ко мне, и оказывается, что она кормящая мать. С травматологом они почему-то этот момент просто не обсудили.

– Мужчины обращаются к Вам с проблемами с грудью?

– Безусловно… У мужчин тоже может расти грудь и появляться выделения на фоне заболевания гипофиза. Здесь важно сделать УЗИ, так как оно поможет ответить на вопрос, это железистая ткань или жировая. Увеличиваться в объёме грудные железы могут за счёт жирового компонента. То есть человек сначала набрал вес, потом снизил его, потом опять набрал. И перераспределение жировой клетчатки может привести к увеличению груди. И тут чётко надо понимать – это эндокринные изменения или это просто жировая ткань. Последнее можно решить в том числе и с помощью хирурга, если это беспокоит человека.

– Беспокоит как? С точки зрения эстетики? Или ещё как-то?

– Чаще всего с точки зрения эстетики, конечно, если же появляются выделения, то понятно, что есть гормональные нарушения.

– Можно ли с помощью гормонов изменить ориентацию человека?

– Ориентацию человека ничем нельзя изменить: ни литературными произведениями, ни передачами, ни препаратами. Это то, что даётся человеку с рождения.

– Когда человек меняет пол, он прибегает к гормональной терапии. Насколько это безопасно?

– Это большая и сложная тема. Человек сначала понимает, что он другого пола, что есть разные варианты, разные степени перехода. Кто-то принимает гормональную терапию для того, чтобы были внешние изменения по оволосенению, голосу, то есть чисто внешние… Кто-то решается на оперативное лечение, смену паспорта и так далее. Нельзя сказать, что эта терапия потенциально опасна и не должна использоваться – сегодня большой выбор препаратов, которые имеют минимальные побочные эффекты и дают желаемый результат. Но гормональная терапия, как и любая терапия хронических состояний, требует контроля за определёнными параметрами. Потому что такая терапия может повышать риски определённых заболеваний и костей, и онкологических заболеваний. То есть здесь есть свои рекомендации по скринингу, по регулярности тех обследований, которые необходимы, чтобы выявить изменения и вовремя помочь человеку…

– Если к Вам придёт физически здоровая девушка и скажет, что она хочет стать мужчиной…

– Я её направлю к специалисту, который непосредственно занимается такими пациентами. Это пока ещё довольно редкая история, но есть специалисты, которые этим занимаются. Это эндокринологи, которые занимаются трансперсонами. Они подбирают терапию, знают, какие варианты возможны, и сопровождают таких пациентов. У меня есть пациенты, которые уже прошли этот путь и получают определённую поддерживающую терапию. Я знаю, какие параметры нужно контролировать и в какой ситуации может потребоваться помощь смежного специалиста.

– Им тяжело живётся?

– Конечно, им тяжело живётся. В первую очередь с социальной точки зрения. Они даже не к каждому врачу могут обратиться. Бывали истории, как их выгоняли с приёма, обзывали. И это очень тяжело слышать. Врач должен быть человеком, а кабинет врача – безопасной территорией, где человек сможет рассказать о своей проблеме. И даже если ты не можешь помочь сам, бывают редкие состояния, то можешь посоветовать того, кто знает. Медицина очень быстро развивается.

– Сейчас очень распространён сахарный диабет… Почему это заболевание приобрело такую массовость?

– Это действительно так, и есть такой атлас Международной Федерации Диабета (IDF), где делается прогноз на следующие несколько лет. Так вот, ситуация настолько катастрофическая, что каждый раз цифры вырастают. Но реальность превышает даже самые смелые прогнозы. Прежде всего за счёт пациентов с сахарным диабетом второго типа. Чаще всего это пациенты с избыточной массой тела и ожирением. В силу того что много легкодоступных углеводов и мало физической активности, распространённость сахарного диабета второго типа растёт. И если раньше такой сахарный диабет был в основном у людей пожилого возраста, то сейчас картина поменялась. Такое заболевание встречается теперь и в 20-25 лет, и даже в детском.

– Я правильно нашла статистику? Каждый одиннадцатый человек?

– Да, это так. А ещё есть такое понятие, как предиабет – начальные нарушения углеводного обмена, которые, если бездействовать, перейдут в диабет.

– Каждый одиннадцатый – это общая статистика, с заболеванием и первого, и второго типа? Каково соотношение типов?

– 80 процентов – это сахарный диабет второго типа, есть диабет беременных, который возникает только у беременных. По разным данным, каждая шестая беременность…

– Серьёзно?

– Да! Много! Радость в том, что после родов гестационный сахарный диабет полностью уходит.

– Встречались в Вашей практике непослушные пациенты, которые нарушали предписания?

– 18-летняя девушка с диабетом тоже может немного повысить свой сахар. Например, пойти на вечеринку, танцевать на барной стойке и пить коктейли. И если мы будем журить пациентов: «Ах, зачем ты так сделал?», то люди с диабетом первого типа перестанут ходить к врачам. Непослушные пациенты – это люди со сложной судьбой, которые нуждаются в поддержке и помощи. О том, как они плохо сделали, они знают сами, так как видят цифры. На мой взгляд, тут важно прививать врачам культуру безопасного пространства в кабинете, чтобы пациент пришёл и спокойно рассказал о себе, о своей ориентации, о вредных привычках, знал, что врач будет действовать в его интересах.

– Люди с диабетом первого типа герои, конечно…

– Жизнь людей с таким заболеванием становится лучше за счёт того, что появляются помпы, сенсоры, которые устанавливаются под кожу и измеряют уровень сахара, меньше проколов приходится делать… В общем, эта система становится всё совершеннее. И я хочу вам рассказать одну историю, которая заставила всех расплакаться на конгрессе в Барселоне в 2020 году. Там была отдельная секция, посвящённая новым средствам, которые вводят инсулин, помповой инсулинотерапии. И была представлена самая последняя модель, которая с помощью искусственного интеллекта сама может нивелировать некоторые перекосы. Она знает, насколько повысился сахар и сколько нужно ввести инсулина. Так вот, на сцену пригласили девушку 13 лет, которая стала первым пользователем этой помпы, и она сказала: «У меня диабет с 3 лет, и сегодня был первый день в жизни, когда я на несколько часов забыла, что у меня сахарный диабет». Когда я рассказываю эту историю, у меня каждый раз слёзы на глазах. Мы все в зале плакали, потому что это настолько принципиально новое качество жизни. Мы ведь забываем, чего это всё стоит и каково детям, которые видят, как другие едят чипсы и шоколадки.

– Правда, что врач-эндокринолог может спасти брак?

– У меня есть психолог, который такие пары направляет ко мне. Чаще всего я сталкиваюсь с нарушениями в работе щитовидной железы. Например, кто-то вдруг становится нетерпимым и обидчивым. Тогда пара бежит к психологу спасать брак, но специалист в таких случаях старается исключить органику. Тогда эти супруги приходят ко мне. Избыток гормонов щитовидной железы может до неузнаваемости менять человека, люди могут уже принять решение о разводе, но после трёх недель лечения брак спасён – люди приходят с цветами и благодарят.

– У кого чаще всего встречаются заболевания щитовидной железы?

– По статистике - чаще всего у женщин, но тяжелее протекает у мужчин. Скорее всего, тут нужно будет радикальное лечение, так как таблетками тут не справиться.

– Удаление щитовидной железы?

– Не хотелось бы говорить так категорично. Тиреотоксикоз может лечиться таблетками в течение года, потом мы отменяем медикаменты и смотрим, настала ли стойкая ремиссия. Может быть радиойодотерапия, когда человек получает йод, он накапливается в щитовидной железе и её разрушает, и хирургическое лечение – удаление щитовидной железы. Оперативное вмешательство – это не первая линия, не то, что мы рекомендуем с порога, но иногда мы к этому приходим.

– Сейчас санкции. С чем столкнутся Ваши пациенты?

– Уже столкнулись. В первую очередь с тем, что в связи с информационным потоком люди стали из страха всё, что им нужно, скупать. В начале страшных событий я дня три провела на телефоне с пациентами, с фармкомпаниями, с Минздравом, потому что тоже не понимала, что делать. Это страшно остаться без жизненно важных препаратов. Производителей много, но произошло то, что в какой-то момент ничего вдруг не оказалось. Связано это было с повышенным спросом. Мы звонили дистрибьютерам, производителям, фармкомпаниям, и нам отвечали, что всё есть на складах. Но происходило всё так: человек приходил в аптеку и покупал всё, что есть. И я тоже понимаю этих пациентов… Сейчас ситуация стала выравниваться – многие пациенты перешли на российский инсулин, но переходить с одного на другой – это дополнительные силы и огромный труд. Хочется верить, что с таким ужасом наши пациенты не столкнутся больше. Потому что это страшно, когда тебе звонит твой пациент и говорит, что во всей Москве нет никакого инсулина, а ты ничем не можешь помочь.

– Заключительный вопрос. БАДы стоит принимать?

– Я не скажу, что БАДы – это однозначно зло. Среди БАДов встречаются полезные и важные вещи в виде витамина D, B12, препараты железа, которые лучше усваиваются. Их можно применять, но они обязательно должны назначаться врачом после обследования. Повальное использование БАДов и замещение ими истинного лечения недопустимы. Я выступаю против самостоятельного назначения препаратов по рекомендации подруги. Многим кажется, что это точно не навредит, а пользу принесёт. Но многие препараты, которые регистрируются как БАДы, могут содержать большие дозировки. В ситуации с йодом это обычная история. В БАДах дозировку можно встретить в 8000 раз больше, чем нужно, а это риск для щитовидной железы. Таких примеров много… Мне хочется предостеречь – БАДы не подвергаются тщательному контролю, как лекарственные препараты. На упаковке может быть указано одно, а при анализе капсул в лаборатории будет выявлено совершенно другое. Это небезопасная история.